Профилактика осложнений ювенильного диабета.

 Имея сегодня почти 45-летний опыт этого заболевания, а также 40-летний стаж практической врачебной деятельности, я пришел к определенным выводам относительно лечения сахарного диабета и профилактики его осложнений.  

​Полагаю, что наступило время разместить эту информацию как на своём сайте: www. doctorartemov.com , так и в готовящейся к печати книге. 

 Как известно, если из какой-то ситуации нет выхода – нужно научиться получать от неё удовольствие. Это относится и к «ювенильной», самой тяжелой форме сахарного диабета.

Лечение (или, если угодно, пожизненное ведение) инсулинозависимого сахарного диабета стоит на двух китах: применении инсулина и адекватном питании.

Применение инсулина при этом типе диабета абсолютно обязательно, дебатов по этому поводу быть не может. Это так же обязательно как утренний восход солнца! Индивидуальные варианты возможны относительно времени начала инсулинотерапии после манифестации заболевания, видов инсулина и вариантов дозы, а также методологии введения инсулина. 

Многие из этих вопросов подробно освещены в доступных источниках информации. И, хотя есть фундаментально важные вопросы, упущенные в большинстве публикаций, я к ним вернусь в отдельной статье. В этом материале я начну с питания.

 Думаю, для вас не будет новостью призыв к раздельному питанию, использованию нерафинированных продуктов, недопустимости культивирования «вредных привычек» по крайней мере, до 24-х лет из-за видовых особенностей развития нервной системы человека. 

 Однако, очень большой неожиданностью, вероятно, будет пропаганда лечебного голодания с разными сроками при инсулинозависимом диабете! 

 В любом руководстве, касающемся сахарного диабета первого типа, на любые сроки голодания наложено жесткое вето. Даже в тех немногочисленных лечебных учреждениях на территории бывшего СССР, применяющих лечебное голодание при различных заболеваниях, инсулинозависимый диабет входит в перечень категорических противопоказаний. Точно так же обстоит картина по всему миру. Почему же так поставлен вопрос?

 С первого взгляда кажется, что всё правильно. Как можно голодать, если необходимо ежедневно по нескольку раз вводить инсулин, а любой пропуск инъекции приводит к резко растущему сахару крови, кетоацидозу, а далее к ацидотической коме. То есть, к тому самому исходу, которым неминуемо заканчивался сахарный диабет первого типа до появления инсулина. В то же время как будто-бы любая инъекция инсулина требует обязательного приёма пищи для компенсации критического снижения сахара, точнее, для предупреждения гипогликемического состояния.

 Но все становится предельно ясно, если мы попытаемся детально разобраться в физиологии организма.

 -2-

 Никто уже не будет оспаривать эффективность лечебного голодания при самой различной острой и хронической патологии (конечно, голод крайне желательно проводить под контролем специалиста, т.к. необходимо соблюдать режим выхода из голода, грамотно использовать необходимые медикаменты во время голода).

 При всем при том, возможность применения данного метода при сахарном диабете первого типа априори даже не обсуждается!

 Однако же мой личный многолетний опыт и на себе, и на других аналогичных пациентах четко и однозначно показывает, что в случае именно этой формы диабета грамотное проведение голодания эффективно, по сравнению с обычным медикаментозным лечением этих больных, в высшей степени!

 Приведу пример: пациенту с инсулинозависимым диабетом грозит срочное хирургическое вмешательство по поводу острого воспалительного процесса самой различной этиологии и локализации (например, флегмона стопы!). Обычно ампутация неизбежна и альтернативные варианты даже не рассматриваются. А зря. Потому что немедленный переход на лечебное голодание в совокупности с грамотным индивидуальным медикаментозным подходом уже через сутки творит чудеса. Вы спросите, а как быть с жизненно необходимыми многократными ежедневными инъекциями инсулина? Угрозой неминуемой гипогликемической комы? Вот теперь и давайте без излишних эмоций разберемся в физиологии процесса голодания при диабете.

 При диабете первого типа организм нуждается в двух составляющих действия инсулина. Во-первых, при этом заболевании организм нуждается в ежедневных инъекциях так называемого фонового или базисного инсулина даже при полном голодании. Потому, что даже при полном голодании у больного первым типом диабета без введения экзогенного инсулина непрерывно и достаточно быстро растет сахар крови за счет естественных обменных процессов.

 Во-вторых, безусловно, требуется дополнительное количество инсулина при питании, компенсирующего сахара, поступающие с пищей и образующиеся при её переработке в организме. 

Следовательно, полностью исключив питание, мы ни в коей мере не можем снять больного с инсулина даже на короткий срок. Мы оставляем введение фонового инсулина, которое, кстати, имеет четкую тенденцию слегка уменьшаться с каждым днем проводящегося голодания. Мало того, приходится маневрировать вводимыми инсулинами таким образом, чтобы не допустить неуместной во время голода гипогликемии. Ибо прерывание гипогликемии, чем-либо сладким, да и любым продуктом питания вообще, ведет к прерыванию лечебного действия голода, а при остром воспалении это совсем ни к чему! Игнорирование же гипогликемии может привести и вовсе к печальному результату.

 Отсюда следует, что лечащий врач должен определиться с фоновой дозой инсулина у данного больного, и постоянно, по мере продвижения сроков голода вносить адекватные коррективы в величину дозы, которая, естественно, будет уменьшаться по мере исчезновения воспалительного процесса и т. д. и т. п.

 Сегодня, слава Богу, у нас есть возможности для постоянного мониторинга глюкозы крови, разнообразный выбор инсулинов – от суперкоротких до беспиковых длительного действия. Кстати, именно эти беспиковые инсулины типа «Лантус» особенно удобны во время проведения голодания при диабете первого типа у всех возрастных категорий.

 -3-

 Таким образом, в зависимости от стартовой тяжести воспалительного процесса и степени дополнения оного гнойными проявлениями, мы достаточно четко можем планировать срок предстоящего голодания, выхода из него, время общей нетрудоспособности. То есть, проводя курс лечебного голодания, мы вводим ежедневно в 1-2 (лучше в две) инъекции «фоновое» количество пролонгированного безпикового инсулина, которое не вызывает на полном голоде гипогликемии, но и не даёт процессам естественной диссимиляции поднять уровень глюкозы в крови выше определённых параметров. А в результате получаем сказочное по скорости, эффекту и гарантиям излечение. Вместо длительных стенаний о тяжелой болезни и настойчивых попыток «радикального лечения» типа ампутации болезного органа.

 А что делать, если во время лечебного голодания мы что-то прозевали, и началась гипогликемия? Спокойно принять 1-2-3 чайных ложки меда и 1-2 таблетки (0,01-0,02 г) папаверина гидрохлорида, для профилактики спазма капилляров почек, сердца, глазного дна, мозга, который часто развивается спустя 40 и более минут после начала гипогликемии. И продолжать голодание! 

 Что характерно, даже непродолжительное обучение больного ведению своего заболевания позволяет пациенту с успехом выходить из критических ситуаций совершенно самостоятельно, лишь иногда консультируясь со специалистом.

 Если же кратковременное голодание проводится регулярно и дополняется грамотной диетой, то человека не беспокоят ни осложнения диабета, ни сопутствующие обычно диабету симптомы хронического иммунодефицита. Более того, как бы это еретически ни звучало, но достаточно высокие цифры так называемого гликированного гемоглобина, свидетельствующие об определенной избыточной свободе потребления быстрых углеводов (шоколада, винограда и т. д.) реально влияют только на снижение возможности к тяжелому физическому труду из-за кетоацидоза. (Он в любом случае возникает при сахарах, превышающих 180 мг% или 10 м/моль). Однако же, так называемые, осложнения не возникают! Кстати, этот подход освобождает от необходимости постоянно проводить глюкометрию крови (а рекомендуемый вариант это 3-6 раз в день!). Вполне достаточно делать эту процедуру несколько раз в неделю и то, для удовлетворения любопытства. Диабетик может более-менее точно ориентироваться относительно повышения-снижения уровня глюкозы в крови по самочувствию. 

 Лично у меня был период с 1974 по 1992-й год, за который я не сделал ни одного анализа крови на сахар! Для тех, кто пропустил этот момент, хочу напомнить, что с 1968 года я нахожусь на инсулине с тяжелой формой течения диабета. Так вот, за этот сложный период доступ к портативным глюкометрам у меня отсутствовал, но посещать поликлинику для анализа крови на сахар мне не хотелось. Хотя это и требовалось для получения инсулина. Возможности приобретения инсулина вне поликлиники у меня были, а дозу вводимого инсулина, в том числе и во время двухнедельного голодания, я определял по самочувствию. Вообще вопрос о пользе голода и гипогликемии при диабете я рассмотрел и расставил «точки над i» сразу после начала своего заболевания в 1968 году. И, похоже, не ошибся.

 Немного выше я упомянул о тяжелой форме диабета. Хотелось бы уточнить это понятие. Ещё каких-то 50 лет назад, такими авторитетными отечественными диабетологами, как доктора медицинских наук Лейтес С.М. и Коган-Ясный В.М., понятие тяжести при

 -4- 

заболевании диабетом первого типа делилось на три категории. Легкое течение – это

когда глюконеогенез у диабетика практически отсутствует. Течение средней тяжести – в глюкозу превращается до 30% потребляемых белков. И тяжелая форма – до 70% белков пищи превращается в сахара. Причем процесс этот достаточно постоянен, требует перерасчета вводимого инсулина не только по потребленным углеводам, но и по белкам. Кроме того, в этих случаях требуется существенно увеличивать дозу белков с пищей для предупреждения банальной белковой недостаточности в организме диабетика. Кетоацидоз сопровождает среднюю и тяжелую формы круглосуточно. Краткой передышкой бывает состояние гипогликемии, в которое такие больные, накопив личный опыт, похоже, неосознанно, сами стараются попасть чаще других. Однако же, поскольку сегодня из каждых 100 диабетиков к первому типу относятся приблизительно 2 человека, а из диабетиков первого типа к тяжелой форме по глюконеогенезу относятся «всего-лишь» около 10% из заболевших, то и внимание к столь малой (1:500) прослойке сложных пациентов на сегодня сведено, по сути, к нулю. В таблицах по расчету содержания сахаров в продуктах для диабетиков этот вопрос не отражен никак. В большинстве школ по диабету учат, что белковые продукты сахар не поднимают вообще… Да и тяжесть заболевания сахарным диабетом последние десятилетия связывают в основном с так называемыми осложнениями.

 Безусловно, всё не так просто, как и вообще в медицине. При попытке начать лечебное голодание могут случаться и «подводные камни». Например, у больного диабетом развилось гнойное поражение пальца стопы. Так называемая «диабетическая стопа». Мне лично понятно, что двух недель полного голода с последующим корректным выходом вполне достаточно для эффективного выздоровления. Однако в нашем конкретном случае ещё до начала голодания стало известно, что у пациента, кроме СД первого типа есть давнишний ревмокардит со сформировавшимся митральным пороком. Что это значит? А это значит, что любое голодание свыше пяти суток может быть опасным для его жизни. Вследствие того, что при полном голоде обычно после 6-7 дня начинается активный процесс так называемой «очистки», что может привести к отрыву кусочка деструктурированной ткани сердечного клапана с последующим тромбозом какого-нибудь жизненно важного участка сосудистой системы. Если проще – инфаркту, инсульту. Это событие и без голода может произойти в любой момент, но голод точно может ускорить процесс. И здесь осложняет проведение голода вовсе не СД, а ревмокардит! 

 Следовательно, именно в данном случае голодание не должно превышать 4-х суток, а, для достижения целебного результата в плане лечения диабетической стопы, его придется повторить несколько раз с жестким соблюдением порядка выхода из голода и, возможно, сопровождая голод кардиологическими препаратами всё время лечения.

 Выход из любого голодания свыше двух суток принципиально несложен, хотя индивидуальность, как всегда, имеет очень большое значение. В среднем можно постулировать, что, после окончания голода, срок, равный числу дней голодания нельзя употреблять в пищу соль, продукты животного происхождения, растительные продукты, куда могла попасть соль. Также нельзя употреблять алкоголь. Кстати, курить во время голода или принимать наркотики, не являющиеся питанием – во время голода весьма допустимо! Но делать это, если не 

 -5-

принято другое решение, следует с первого дня голода. Ограничения в количестве сигарет человек ставит себе сам по комфортному самочувствию. Так же, конечно, важны рекомендации лечащего врача. Собственно, без них – вообще никак нельзя! 

Вернёмся к диете.

 Грамотная диета всегда слагается из определённых принципов или стратегии. Все отклонения от принципов – это тактика.

 Вне голодных дней режим питания для диабетика старше 24 лет я рекомендую следующий:

 - утром, натощак и до 12 часов - только фрукты, сухофрукты, мёд, бурый сахар, шоколад, гоголь-моголь, мармелад, зефир и т. д. + чай, кофе, допустим коньяк в кофе в малых дозах, если нет противопоказаний, и есть желание. Также допустимы сливки в кофе или, скажем, жирная сметана к клубнике. /Жиры вообще совместимы с любыми продуктами. См. таблицу сочетаемости/.

 - после 13 часов – сначала белковая пища с овощами или только овощи с жирами, а затем, в завершение трапезы – крахмалы с жирами и совместимыми овощами, повторяя этот набор до отхода ко сну.

 Пить после приёма белков, овощей, крахмалов можно только чистую воду, настои трав, сухое вино с водой, чай, кофе – но теперь уже не сладкие. Или с таблетированными сахарозаменителями, стевией, которые углеводами не являются. По этой же причине сорбит, ксилит, фруктоза, являющиеся сахарами, во второй половине дня нежелательны. Бродить в тонком кишечнике они будут не хуже сахарозы.

Вполне допустимо кушать перед сном любые орехи; арахис, правда, менее предпочтителен из-за своей способности перегружать мочевиной почки. Если тянет на сладкое – можно чернослив, выпечку (желательно безглютеновую) на сахарине. И не потому на сахарине, чтобы не поднять сахар, а потому, что прием быстрых углеводов после белков, крахмалов нефизиологичен вообще для всех млекопитающих из-за физиологических особенностей всасывания быстрых углеводов в разных отделах пищеварительного тракта! Именно по этой причине так называемые диабетические лакомства на фруктозе, сорбите, ксилите – не физиологичны и нежелательны для диабетика. То есть, десерт – это плохо! Сладкий чай после еды может быть только с сахарином! Для всех, а не только для диабетиков!

 Конечно, если диабетика после обеда или ужина пробила гипогликемия – прямой смысл откушать шоколадных конфет, сладкого фруктового сока, чтобы сахар поднять, но это прерогатива только инсулинозависимого диабетика! Обычный, здоровый человек так делать не должен. В противном случае ему придется впоследствии платить своим здоровьем. А у диабетика здесь карт-бланш.

Относительно порядка введения инсулина и принципов действия его различных вариаций – вопрос отдельный. Это же касается и классификации пищевых продуктов.

При возникновении гипогликемии следует, кроме сладкой пищи принять 1 таблетку папаверина гидрохлорида для профилактики постгипогликемического спазма капилляров глазного дна, почек, мозга, сердца. 

 Таким образом, мы легко предупреждаем, казалось бы, неизбежный капилляроспазм, следующую за ним цефалгию, которые завершают гипогликемическое состояние и ведут к

развитию диабетических осложнений. 

 Гипогликемии у диабетиков бывают нередко. Применив (вовремя!) папаверин, мы сохраняем плюсы от этого состояния (активное сжигание шлаков в клетках, сравнимое с 

 -6-

эффектом от кратковременного голодания) и полностью блокируем возможные минусы. Лично я с успехом пользуюсь этим своим изобретением уже 42-й год заболевания, а пациентам рекомендую более 30 лет. 12 лет назад я опубликовал это ноу-хау в украинском журнале «Диабетик», а также русскоязычном журнале «Айболит» в Германии. 

На мой взгляд, следует вообще пересмотреть отношение к гипогликемии.

 Эндокринологи старой школы всегда советовали отдавать предпочтение при диабете легкой гипергликемии перед гипогликемическим статусом. Должен сказать, что это заблуждение живо и по сей день. Эффективность ведения больного СД определяется по сокращению числа гипогликемических состояний за отчетный период. Но ведь, исходя из вышеизложенного, гипогликемия – это не бабайка, а состояние, из которого извлекается немалая польза! Гипо- , гипер- и нормогликемия – это всего лишь струны, на которых играет свою мелодию диабетик или его родители, если речь идёт о малых детях, больных диабетом, определяясь в том, чем и когда пользоваться.

 Регулярные умеренные гипогликемии – это фактор, сильно препятствующий зашлакованности внутренней среды, позволяющий держать в тонусе сосуды, нервные центры, обострять работу органов чувств. Неблагоприятное влияние гипогликемии в виде спазма периферических сосудов сводится к нулю (!) своевременным приёмом папаверина.

Таким образом, у инсулинозависимого диабетика появляются положительные факторы для стабилизации своего здоровья, отсутствующие у прочих людей!

 Следующие факторы несколько менее эффективны, но и они не безынтересны. 

 Дело в том, что вероятность онкозаболеваний при инсулинозависимом диабете принципиально меньше, чем у здоровых людей.

 Также меньше вероятность уролитиаза в связи с искусственно избыточной фильтрацией жидкости через почки.

Плюсов немало, следует их знать, пользоваться ими и активно бороться с минусами.

Практика показывает – можно бороться и побеждать даже сформировавшиеся осложнения, хотя процесс этот длительный и трудоёмкий. Это касается и диабетической стопы, и хайропатии, и других состояний.

Что же касается профилактики осложнений, то тут доступность и эффективность метода просто удивляют!

ПОДВЕДЁМ ИТОГИ:

1) Используем понятие «фоновое количество инсулина». В качестве фонового инсулина можно рекомендовать беспиковые, равномерно действующие инсулины Лантус, Левемир, Протафан. Или любой другой инсулин с теми же параметрами.  В этих целях можно, в принципе, использовать практически любой инсулин. Но, в отличие от беспиковых, со всеми прочими сложнее расчеты по фармакокинетике. Или придется пользоваться помпой. Суточная доза индивидуальна, и будет колебаться возле цифры в 0,2 ед. на каждый килограмм живого веса. 

2) Изменяем в положительную сторону отношение к контролируемой 

гипогликемии, рекомендуем регулярное проведение легких гипогликемических 

состояний с обязательным приемом папаверина для профилактики капилляроспазма. 

3) Настаиваем на возможности и необходимости проведения голодных дней при инсулинозависимом диабете.

-7-

4) Регламентируем приём разных видов пищи в течение дня для лиц, достигших 24-х летнего возраста.

(Что касается детей от рождения до 14 лет, а также молодежи от 14 до 24 лет, то в этих случаях, естественно, последовательность и подходы к питанию несколько разнятся от взрослых критериев. Но об этом - в другой статье). 

 Первая половина дня – моно- и дисахариды (быстрые углеводы) – фрукты, сухофрукты, шоколад, бурый сахар, мёд и т. д.

 Вторая половина дня – овощи, кроме картофеля, + белки + жиры. 

 Заключительный приём пищи – крахмалы + жиры + совместимые овощи. 

5) Проводим учет совместимости продуктов, базирующийся не на ошибочных таблицах Малахова, Семёновой, Лободина и других, списывающих ошибки друг у друга, а, пользуясь работами Павлова И.П., Шелтона Г., Брэгга П, Шаталовой Г., публикациями Чупруна А., рекомендациями по голоду Суворина А., что гораздо надежнее и аргументированнее. Да и временем проверено

Медицина – это не искусство и не наука в её точном смысле. Это сплав науки и искусства, плюс личные качества врача и пациента. Именно такой комбинацией и определяется результат лечения в каждом отдельном случае. 

Доктор Артёмов Э. М.

Примечание: во всем мире, а до начала 70-х годов и в СССР, уровень сахара крови измерялся в мг%. Затем было решено перевести все количественные показатели в нашей медицине в систему СИ. Таким образом, у читателя, незнакомого с этим нюансом возникает вопрос, как пересчитать разные цифры сахара крови, приводимые в западной литературе по диабету и у нас? Есть коэффициент перерасчета: 18. Например: у пациента уровень сахара крови 180 мг%. Это значит, что на Украине и в России цифру 180 следует поделить на 18 и мы получим 10 м/моль. И сделать наоборот, если мы захотим перевести наши показатели сахара из м/моль в международные мг%.